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女士,對不起我錯了,我不該那樣!

原標題:女士,對不起我錯了,我不該那樣!

自從2011年我在「好大夫在線」網站開通個人網頁平台以來,我的網上評價一直是滿意度100%,療效100%,雖然我調侃說這絕不可能,沒有人有那麼牛,其實心裡還是沾沾自喜的。沒想到,我的助手早上微信說:您的評價變了,不是100%,降為97%了!

女士,對不起我錯了,我不該那樣!

我一看,原來有一個患者三天前,也就是11月14日,在我的個人網頁上寫了這樣一條評價,將滿意度和療效都是勾選了不滿意。於是,變成了97%。

女士,對不起我錯了,我不該那樣!

看到這條評價,我有些感慨。因為,這似乎是幾年來唯一的一次不滿意評價。而不滿意的根源,並不是療效,而是對我建議的治療方案不認同。而最不滿意的,應該是我最後的那句話。

雖然不應該,雖然逆耳,卻是忠言!為什麼呢?讓我們藉此機會談談宮頸癌的治療方案選擇。

談之前,先吹個牛給自己提氣。近兩年來,我周末在全國各地巡講《三道防線,阻擊子宮頸癌》,學術會議和科普講座我都講這個題目,包括今天前往瀋陽,下周末去滄州,再下周末去貴州,我講的還是這一題目。我可以自信地說,在這個題目框架下,我講課的精彩程度如果不是TOP10,至少也是TOP100!我可以讓聽眾沒有機會也捨不得去看手機、刷微信,不信你去聽聽。

女士,對不起我錯了,我不該那樣!

牛吹完了,3,2,1, GO!

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子宮頸癌是包括中國在內的發展中國家第一位常見的婦科惡性腫瘤,全世界每年大約有53萬的新發病變和27.5萬的死亡病例,中國分別都佔1/5之一左右。但我我講課的時候,更願意以這兩張圖來表示來表示,從美的消失來引起大家的重視。

女士,對不起我錯了,我不該那樣!

女士,對不起我錯了,我不該那樣!

大致是說,每30-35個女性中,有1個會在一生的某個時期遭遇宮頸癌。每兩分鐘,世界上就有一個女性因宮頸癌死亡。換句話說,您如果用10分鐘閱讀完這篇文章,期間世界上已經有5個女性因為宮頸癌去世了。多麼觸目驚心的數字!

幸運的是,宮頸癌是一種可以預防和治癒的疾病,因為它是由高危型人乳頭瘤病毒感染(HPV)(深度閱讀,可點擊人乳頭瘤病毒(HPV)的真情告白)引起的疾病,而且有較長時間的癌前病變過程。這個過程有5~8年的時間,甚至說8-12年,這就給了醫生和患者足夠的時間和機會來阻擊它。因此,目前對宮頸癌已經建立了有效的三級防控體系。

女士,對不起我錯了,我不該那樣!

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這位給我負面評價的患者的疾病涉及的就是宮頸的第三級防控,也就是對宮頸癌的治療,而宮頸癌的治療方案主要取決於宮頸癌的臨床分期。

看看下面這兩張圖,我們先一起來看看宮頸癌的臨床分期。

女士,對不起我錯了,我不該那樣!

簡單地說,I期(讀作1期)的宮頸癌,就是腫瘤局限於宮頸,無論是顯微鏡下才能看得見的病變,還是長大到直徑10cm,充滿陰道,但還是局限於宮頸的腫瘤,都是I期,當然這必須細分,分為Ia和Ib,Ia又分為Ia1和Ia2,Ib又分為Ib1和Ib2,這不是本文的重點,不再詳述。

II期(讀作2期)宮頸癌就是腫瘤已經發展到宮頸外的區域,又分為IIA期和IIB期。IIA期就是腫瘤除了累及宮頸外,還侵犯了陰道,但沒有達到陰道的下1/3。而IIB期就是腫瘤從宮頸擴散到了子宮旁的組織,但沒有達到盆壁。

請特別注意IIB期這個詞。因為,國際上的治療共識是:如果宮頸癌是IIB期以上(含IIB期),最好的治療手段就是放療,而不是手術。因為所謂的宮頸癌根治術(或者稱為廣泛子宮切除術)已經不能保證能切除乾淨腫物,複發的危險很大。

女士,對不起我錯了,我不該那樣!

III期(讀作3期)宮頸癌,就是比II期更嚴重。也分為IIIA和IIIB。IIIA就是宮頸癌侵犯陰道,而且已經達到陰道的下1/3,IIIB就是宮頸癌侵犯宮旁組織並達到盆壁。簡單地說,就是宮頸癌向兩側和下方發展。

IV期宮頸癌(讀作4期宮頸癌),比三期更重。也分IVa和IVb。Iva是宮頸癌向前侵犯膀胱,向後侵犯直腸。但好歹病變都沒有離開盆腔這一塊兒地方。而IVb期,則是宮頸癌轉移到了盆腔意外的區域,包括肝臟、肺部、腦部等區域。

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說完了宮頸癌的分期,我們就來討論宮頸癌的治療方式了。看了下面這張我原創的圖之後,請記住這樣幾句話。

女士,對不起我錯了,我不該那樣!

  1. 宮頸癌的初始治療是放(化)療和手術兩駕馬車,並駕齊驅,晚期患者或複發患者則是姑息性化療。
  2. 在宮頸癌的治療中,尤其是在宮頸癌普查推廣和HPV疫苗接種之前的時代,或者在偏遠地區,由於很多患者就診的時候已經超過了前面所說的IIB期,放(化)療是最主要的、或者說唯一可選的治療手段。
  3. 所以,對宮頸癌患者而言,並不是不能手術就代表完全無法治療了。這是必須要根除的錯誤觀念!

好了,有這幾句話后,我們來說說宮頸癌的治療選擇問題,同樣是幾句話:

  1. 理論上,任何期別的宮頸癌,都可以做放射治療。放療是機器操作,對技術的要求稍微小些,全球大部分地區都可以進行,包括非洲。而宮頸癌的手術屬於大手術,術后的併發症較多,技術難度大,只有在醫療資源較好能夠開展這項手術的地區才能獲得。
  2. 手術僅適合部分患者,這部分患者的條件是:(1)IIA期(含)以前的患者,也就是腫瘤沒有宮旁侵犯。 (2)年輕患者,需要保留卵巢功能和陰道功能。因為,第一,放療中由於射線的照射,卵巢功能會受到很大損害(當然從技術上可以一定程度保護卵巢);第二,放療之後會造成以陰道攣縮,未來性生活會有一定困難。

由此可以看出,對於宮頸癌的治療而言,放射治療是普適的、放之四海而皆準的,而手術,則適用範圍小得多,需要嚴格選擇,否則對患者不利!

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回到這例對我不滿意的患者吧。她應該是IIb或者IIIb期的患者,由於期別較晚,手術已經不是她最好的選擇。但如前所述,這並不是說她沒有治療機會了,放療對宮頸癌的效果很好。自從1903年居里夫人發現鐳以後,很長一段時間,宮頸癌都不做手術,而都是做放療。

門診我檢查后認為最佳的治療方案是放化療,我應該給她手寫了轉診條,讓她去找放療科副主任,我的同學胡教授,請他加號或者預約安排放療,等放療啟動后,再到我們病房做化療,增加放療敏感性。可以說,每一例堅持要在我們醫院做放療的患者,我都會按這個流程辦理。但更多時候,我會建議患者回當地的腫瘤醫院放療。

患者要求做PET/CT檢查。我們知道這個檢查很昂貴,需要7000到10000元不等。國外尤其是有錢就任性的美帝,最新的指南也推薦患者做這項檢查。但是我想到放療本身就比較貴,好鋼要用在刀刃上,而PET/CT檢查結果並不會改變疾病分期結果,也不會改變治療方案,所以我說是留底而已。如果要選擇手術,我反而會建議做PET/CT,否則手術之後患者出現複發,就說不清楚了。所以,我說儘快聯繫放療才是重點,這應該沒有錯。

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那我錯在什麼地方了呢?應該還是態度!

患者應該是聯繫了胡教授,但PET/CT結果出來后,她拿著片子直接到診室來讓我看結果。門診是最亂和最考驗人的地方,每次門診我要看40多個病人,通常不會通過刷臉就翻出病情,只有複習了病歷記錄后才會清楚,並做出判斷,所以,無論我還是助手都會說,需要挂號后才能看病。而且我認為,她的這種情況不需要再來看我門診,PET/CT結果胡主任一樣會看,他會留下資料。

但是患者(或者其朋友)反覆問我問什麼不能手術,為什麼要去放療,而不給她做手術。我解釋了幾遍之後,她仍然問我可不可以不放療。於是,我說了最後那句話……對不起,後面還有幾十個患者等著門診,數次解釋后,慌不擇言,說話失當了!

其實我更感到的是遺憾。在美國,一項調查發現,絕大部分宮頸癌發生在不篩查或篩查不充分的人群,50%宮頸癌患者沒有細胞學檢查,10%宮頸癌患者診斷前5年內沒有接受篩查宮頸癌!

所以,對每一個在門診查出來有宮頸癌前病變的患者,或者僅僅是HPV感染就被嚇得坐卧不安的患者,我都會安慰她,甚至開玩笑說這輩子她本人不太可能因為宮頸癌而Game over了,多半患者會寬心離開診室。而對每一個晚期宮頸癌的患者,我都會從內心感到痛心和惋惜。我希望這位患者儘快開始放療,更希望她有一個好的治療結局。

再次感謝這位患者的負面評價,讓我在去瀋陽講課的途中,沒有能整理出《十二年後,再回巴黎(2)》的閑適小文,而是攢出了這篇關於宮頸治療選擇的科普文章。而且,這也讓我有動力、有必要繼續到全國巡講《三道防線,阻擊子宮頸癌》。

女士,對不起我錯了,我不該那樣!

【歡迎轉載,圖可以刪改,但內容請轉全,謝謝】

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