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《我不是藥神》:“生命無價”是句最正確的蠢話

少見一部國產電影,在正式上映之前就能成為大流量話題。《我不是藥神》定檔日期是7月6日,但從上週末開始,關於它的讚美以及隨之而來的探討已經充斥了人們的視野。

▲尚在點映階段,《我不是藥神》便輕鬆破億,7月6日凌晨,票房超3.5億元

這是現實主義題材長期缺位爆出的強大勢能。

《我不是藥神》講了一個白血病患者、藥企和政府的三方故事,主人公程勇遊走在三種勢力中間,成為白血病患者的代言人、藥企的代理人,以及政府眼中不討喜又碰不得的刺兒頭。

片中治療慢粒白血病的天價藥原型是“格列衛”,在國內賣2萬多一瓶,年治療費用超過30萬,而幾乎同樣療效的仿製藥在印度藥店中卻只賣2000,印度山寨藥則更是低至500元。以國內的收入水平,90%的患者若想活命,都要去求助於程勇這樣的“黑中介”。電影的名字叫《我不是藥神》,但對於那些患者而言,他就是藥神,是他們的命。

同樣的商品,價格相差幾十倍;明明有治療方法可以繼續活得好好的病人,因為沒錢只能等死。這些做法在挑戰我們的常識,也就難怪在觀影之後,我們能看到一些善良的人發出的憤怒聲音。

但強制讓有能力研發新藥的藥廠降低價格,長期來看,不但無法為病患提供福祉,反而會起到反效果。因為藥品研發是一項異常昂貴並且高風險的工作,如果沒有高額利潤的回報,藥企很難有動力去研發新藥——尤其是那些患病人數很少的罕見病。

據權威機構Tufts CSDD在2014年的統計,美國批准上市的新藥平均研發成本是29億美元。藥品研發如此昂貴,有兩個主要原因:

1.新藥研發中,藥物發現所需的成本只佔一小部分,大多數的錢用於之後漫長的臨床實驗,來證明藥物是安全和有效的;

2.藥品研發失敗機率極高,結合長達10年以上的研發週期來看,藥企需要承擔極高的風險成本。

這份研究也引發了一定爭議,例如《紐約時報》的一篇文章就認為,正是製藥業資助了這項研究,而讓公眾相信開發一種藥物十分昂貴,符合製藥業的基本利益。但無論具體數字如何,藥物研發貴、週期長、風險大,是各方共識。

在如此高的研發成本之下,藥企向消費者收取生產成本之外的高額費用也就有了一定的合理性。更何況,與智能手機這樣的大眾消費品不同,針對罕見病的特效藥,往往目標用戶群體極其有限。《藥神》片中的慢粒白血病,發病率小於十萬分之二,就算研發出特效藥的藥企壟斷了全球市場,其用戶規模也不過15萬人上下,而對比之下,蘋果公司卻可以在將近10億用戶身上平攤iPhone研發成本。

假如用行政手段強製藥企降價,或對成本低廉的仿製藥不加以限制,藥企將失去研發新藥的動力,最終仍將損害病患的利益甚至阻礙醫藥科學的發展進步。美國在1984年出台了《藥品價格競爭與專利期補償法案》,規定原研藥(如電影中2萬一瓶的格列寧)在獲批之後,享有3~12年不等的獨占期,獨占期內禁止仿製藥在市場售賣,從而使承擔了巨額成本及風險的藥企能夠獲得對等的利益回報。

那麼如果藥企有理由高價賣藥,是不是鍋就轉到了政府頭上?政府是否應該為這些可憐的絕症患者買單,提供高比例的醫療費用減免或經濟援助?

這個問題不好講,但政府撥款顯然不能靠“善心”。如何花費納稅人的錢去做財政支出是一個結構性統籌的問題,我們作為個體,可以傾盡全力救助盡可能多的失學兒童或殘疾人,但假若政府如此行事,就是瀆職。

1970年,贊比亞修女Mary Jucunda給NASA寫了一封信,她在信中問,地球上還有這麼多孩子吃不上飯,NASA為什麼要在火星的項目上花費幾十億美元?

NASA科學副總監Ernst Stuhlinger寫了一篇日後流傳甚廣的回复。他在信中說,探索宇宙並不是一件與地球人無關的事業,正相反,人造衛星能夠高效率地掃描土地,觀察農作物生長所需的多項指標,最終為農作物的年產量帶來數十億美元的提升。此外,太空項目的合作還有助於消除國與國之間的隔閡,這也將降低食物援助的阻礙,進而緩解飢餓問題。

NASA這篇雄文堪稱機構PR的典範,層次鮮明,有理有據,真摯地直面問題。

▲不吹不黑,Ernst Stuhlinger老爺子筆力完爆半個中國自媒體圈

但,假如有一項支出,完全無法對飢餓問題做出任何貢獻,比如研發電磁炮或者扶持民間戲劇,此時該如何回答贊比亞修女的問題呢?

如果你沒有偏激到說:讓我們先徹底解決全球的飢餓問題,否則就完全暫停國防、科研和城市建設。那麼你就隱約贊同——對一個足夠大的群體來說,個體的生命並不具備無限的價值。

▲截圖自某影評大號的評價。生命無價,是一句最政治正確的蠢話,我們不應止步於此

“對生命明碼標價”一般來說是形容劫匪、黑心商人、奴隸主的專屬詞彙,但實際上,如果簡單粗暴地認為“生命無價”,在這個資源還很有限的星球上,只會滋生出更多的謊言與欺瞞,並且堵住討論和解決問題的通道。自20世紀70年代以來,“統計上的生命價值”(VSL)概念誕生,並廣泛應用在美國及其他發達國家的政策制定中。

統計生命價值,是指降低一個死亡人數所要付出的成本。政府機構在製定政策時,以統計生命價值為準繩,去進行成本效益分析。例如,市政府需要考量是否更換新型號的救火車,假如經過測算,該國的統計生命價值是200萬元,更換新型號救火車後,能多救下1000條人命,那麼就要看更換救火車的財政支出,與它能挽回的生命價值總和(200萬元×1000=20億元)是否對等。

統計生命價值與經濟發展水平、國民收入水平密切相關,如果去看具體的VSL研究數據,我們將會發現觸目驚心的事實:中國的VSL數據有兩個主要特徵,一是很低,二是很不均衡。據統計,中國的統計生命價值約為181萬元人民幣,美國的統計生命價值則在600萬~1100萬美元之間,中美差了50倍左右。

另一個數據則是,中國城鎮與農村人口在生命價值上的差異高達4.3倍,2006年廣東省農村人口因交通事故死亡而獲取的賠償金(死亡賠償與統計生命價值高度正相關)是9.4萬元,而同期深圳城鎮人口的賠償金為57.3萬元。

同樣不可否認的是,“低命價”也為中國帶來了後發優勢。

醫療保險正是應用VSL相當多的一個領域。正如Victor Fuchs在《Who Shall Live?》(《誰將生存?》)中指出,由於社會資源有限,除醫療保險之外的其他社會目標,如正義、美好、知識也理應佔有一部分社會資源。假如我們竭盡所能去減少疾病、減免痛苦和延長生命的話,用於醫療保險的費用就會佔去社會開支的大部分。那麼剩下用於正義、食品、美好、國防以及其他我們認為珍貴的東西上面的開支就會少得可憐。因此,世界各國都針對醫療保險實行了配給制度,來決定有限的醫療保險都花在什麼地方。

英國的國家臨床評價研究所就“邪惡”地認定,如果一項醫療措施能用2萬英鎊就換來患者多活一年(實際上是質量調整生存年,不贅述),他們就會批准。而如果延長一年生命的代價超過了5萬英鎊,則應該被否決。

一味發善心和逞血氣之勇,也許救得了電影中的1000人,但無法救2000萬人。據統計,人類罕見病(患病人數只佔世界人口0.65%~1%的疾病或病變)超過6000種,僅在中國,罕見病患者群體接近2000萬人。換個視角來看,慢粒白血病分到醫保費用,對其他的罕見病群體來說,是不是一種利空?

在這個意義上,《藥神》中慢粒白血病群體的痛苦與抗爭,其背後的核心議題,正是法律經濟學範疇——在法律與政策的製訂和實操中,應該如何平衡罕見病群體與藥企之間的利益?有限的醫療保險,是否應該投放到對罕見病人的支持中去?哪些病醫保應該管,哪些不該管?

如果單單把目光放在某種單一的罕見病上,純從利益角度的話,答案可能都將是“不值得”。但若算上全部的罕見病——全球罕見病患者超過4億人,每15個人中就有一個是罕見病患者。則事情就變成了電影中慢粒白血病患者對警察的控訴:你不為自己想想嗎?誰家還沒有個病人啊?

▲“誰家沒個病人?”——此處應備紙巾

對於我們所處的現狀而言,談論“如何實現最大善”、“如何進行最優配給”,是奢侈甚至有些空泛的。也許更加現實的是,如何使具備能力、具備權力的群體,真正關注到罕見病和小眾群體的福祉?

不管是VSL的概念和應用,還是法律經濟學的理念,在世界範圍內都仍有一定爭議。但我想,總有一些事情是確定的——

討論比靜默要好;

計算比算計要好;

科學計算和統籌,比“誰哭得聲音大”我救誰要好;

明碼標價比暗箱操作好;

不同群體間進行爭奪與博弈,比讓領導先走好;

生命有價,總比一些人生命無價,另一些人生命零價好。

《我不是藥神》中的“藥神”勇哥在電影中,用戲謔的口吻,將“Life is money”和“世界上只有窮病一種病”(電影中的藥販子張長林的台詞)的話題拋了出來,這就是最大的價值。雖然影片對藥企和醫藥代表的刻畫還是偏符號化,但整體已經足夠克制和冷靜。在這樣一個題材下,能做到不去最大化煽情,能把電影拍好看,能既探討現實又最終過審,我們還能要求些什麼呢?

在《我不是藥神》的結尾,出現了幾行字幕,記載中國在慢粒白血病和仿製藥上的政策變遷。美國在上世紀80年代面臨著前所未有的藥品研發困境,經過了40年間藥企、患者組織、醫院、保險公司、各政府機構間的充分博弈,才形成現在罕見病研發與售賣的製度體系,通過基金資助、稅收減免、加速新藥審批速度、市場獨占保護等等多方面措施進行激勵,使罕見病藥品在2000年之後迎來大爆發。

美國在醫藥領域的巨大領先優勢,依託於其綜合國力與科研水平,但絕不僅源於“硬實力”。這方面的探索,我們才剛剛開始。

前路漫漫,感謝徐崢。不多說了,我去微博超話為山爭哥哥簽個到。

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